Explicación del lenguaje del cuidado de salud

El primer paso para entender el seguro de salud comienza por entender el lenguaje utilizado para describirlo. En esta sección, definiremos términos tales como prima, deducible, red y mucho más. Además, explicaremos los cuatro niveles de planes disponibles en el Mercado.


Explicación de los términos del cuidado de salud

Aquí incluimos algunos términos comunes del seguro de salud que necesitarás saber al inscribirte en el seguro de salud.

  • reclamación

    Una reclamación es una solicitud que una persona presenta ante la compañía de seguros de salud para que la compañía de seguros pague los servicios médicos obtenidos de un profesional de cuidado de salud.

  • co-seguro

    Algunos planes de cuidado de salud incluyen co-seguro. Esta es la parte de una factura médica que tú pagas de tu bolsillo una vez que alcanzaste tu deducible. Un plan con 10% de co-seguro significaría que si recibes una factura médica por $100 después de alcanzar tu deducible, adeudarías $10 y tu plan de cuidado de salud pagaría los $90 restantes.

  • copago

    Un monto fijo en dólares que pagas cada vez que recibes ciertos servicios. Por ejemplo, si tu plan de cuidado de salud incluye un copago de $15 para visitas al médico, tú pagarás $15 cada vez que visites al médico, y la compañía de seguros de salud pagará el costo restante.

  • reducción en los costos compartidos (csr)

    La reducción en los costos compartidos (CSR, por sus siglas en inglés) es un descuento que reduce los costos de bolsillo para deducibles, coseguro y copagos. Para ser elegible, debes comprar un plan del Mercado del nivel plata y tener ingresos por debajo de un determinado nivel.

  • deducible

    El monto en dólares que debes pagar de tu bolsillo para tus gastos de cuidado de salud antes de que tu plan de salud comience a pagar.

  • dependiente

    Una persona o personas que dependen del tenedor de la póliza para recibir asistencia en lo referente al seguro de salud. Los dependientes pueden incluir al cónyuge y/o a los hijos solteros (ya sean biológicos, adoptados o del cónyuge) de la persona asegurada.

  • Dentro de la red

    Dentro de la red se refiere a los proveedores o centros de cuidado de salud que forman parte de la red de proveedores del plan de seguro de salud con el que han negociado un descuento. Las personas aseguradas generalmente pagan menos cuando usan un proveedor dentro de la red, porque dichas redes proporcionan servicios a un costo más bajo a las compañías de seguro de salud con las que tienen contratos.

  • límite máximo en dólares del plan

    El monto máximo en dólares que pagará tu seguro de salud por los gastos cubiertos para el asegurado y cada dependiente cubierto mientras estén cubiertos en virtud del plan de cuidado de salud.

  • prima mensual

    El dinero que pagas cada mes a un plan de salud para obtener beneficios de cuidado de salud. Este dinero se paga todos los meses independientemente de que utilices o no tu seguro.

  • red

    Un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de salud contratados para proporcionar servicios a los clientes de las compañías de seguros de salud por menos que sus honorarios habituales. Las redes de proveedores pueden cubrir un mercado geográfico extenso o una amplia variedad de servicios de cuidado de salud. Las personas aseguradas habitualmente pagan menos por usar un proveedor de cuidado de salud de la red.

  • reducción en los costos compartidos (csr)

    La reducción en los costos compartidos (CSR, por sus siglas en inglés) es un descuento que reduce los costos de bolsillo para deducibles, coseguro y copagos. Para ser elegible, debes comprar un plan del Mercado del nivel plata y tener ingresos por debajo de un determinado nivel.

  • organización de proveedores preferidos (ppo)

    Una organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) es una organización de atención administrada de proveedores de cuidado de salud que tienen un contrato con una compañía de seguros de salud para proporcionar cobertura de salud a tenedores de pólizas representados por la compañía de seguros de salud.

  • cobertura de medicamentos recetados

    Cuando tu plan de cuidado de salud ayuda a pagar algunos o todos los costos de los medicamentos recetados.

  • proveedor

    Término utilizado para designar a los profesionales de cuidado de salud y a los lugares que proporcionan servicios de cuidado de salud incluidos médicos, hospitales, profesionales de enfermería, quiroprácticos, fisioterapeutas y centros de atención de urgencia, por nombrar solo algunos.

  • fuera de la red (fuera del plan)

    Esta frase generalmente se refiere a médicos, hospitales u otros proveedores de cuidado de salud que se considera que no participan en un plan de seguro. Dependiendo del plan de seguro de salud de una persona, los gastos incurridos por servicios proporcionados por profesionales de cuidado de salud fuera del plan podrían no estar cubiertos, o estar cubiertos solo parcialmente por la compañía de seguros de salud de una persona.

  • límite de gastos de bolsillo (máximo de gastos de bolsillo)

    El monto en dólares más alto que tendrás que pagar durante un año del plan por servicios cubiertos antes de que tu seguro pague el 100% de los costos por cualquier servicio posterior.



Explicación de los niveles de planes

Los planes del Mercado se agrupan en cinco categorías: Platino, Oro, Plata, Bronce y Catastrófico. Para explicarlo de la manera más sencilla, estas categorías agrupan a los planes por el nivel de cobertura que proporcionan (en otras palabras, qué porcentaje de los costos médicos cubren). Solo las personas menores de 30 años o aquellas que tienen exenciones por dificultades pueden adquirir los planes catastróficos. En líneas generales, estos planes tienen primas mensuales más bajas y te protegen contra las peores situaciones, como accidentes o enfermedades graves.



Los planes del Mercado se agrupan en cuatro categorías: Platino, Oro, Plata y Bronce. Para explicarlo de la manera más sencilla, estas categorías agrupan los planes por el nivel de cobertura que proporcionan. (En otras palabras, qué porcentaje de costos médicos cubren.) El plan del nivel Bronce paga alrededor del 60% de tus costos y tiene el pago de primas más bajo. El plan del nivel Plata paga alrededor del 70% de tus costos y tiene primas bajas con mejor cobertura. El plan del nivel Oro paga alrededor del 80% de tus costos y tiene un alto valor costo-cobertura. El plan del nivel Platino paga alrededor del 90% de tus costos y tiene el nivel de cobertura más alto.



Es importante considerar cuánto crees que utilizarás el seguro de salud a la hora de elegir el nivel de cobertura y el plan que sean adecuados para ti. En líneas generales, si crees que utilizarás mucho el seguro de salud, quizás sea recomendable tener en cuenta un plan Platino u Oro para controlar los gastos de bolsillo. Si consideras que no vas a usarlo mucho, tal vez te interese un plan Plata o Bronce. También existe una reducción de los costos compartidos (CSR) que baja los costos de bolsillo para deducibles, coseguro y copagos. Para ser elegible, debes comprar un plan del Mercado del nivel plata y tener ingresos por debajo de un determinado umbral.



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